INTERVENTI CHIRURGICI E PARACHIRURGICI

Si ricorre alla chirurgia o parachirurgia del glaucoma quando la terapia con i farmaci o il trattamento laser non sono più in grado di garantire una pressione oculare ottimale. Il motivo principale per cui la chirurgia non viene presa in considerazione come primo approccio terapeutico è rappresentato dal fatto che almeno il 75% dei soggetti con glaucoma non arriverà mai ad aver bisogno di un trattamento chirurgico e che dopo cinque anni dall'intervento, in media esso perde la sua efficacia in circa il 40% dei casi.
L'obiettivo della chirurgia del glaucoma è quello di creare una via di scarico dell'umore acqueo alternativa a quella naturale. Questo risultato può essere raggiunto sia con interventi perforanti sia con interventi non perforanti.

 

TRABECULECTOMIA

E' un intervento filtrante perforante che crea un "by pass" tra l'interno e la parte esterna dell'occhio (sotto la congiuntiva, coperta dalla palpebra superiore), in modo tale da far defluire negli spazi sottocongiuntivali l'umore acqueo in eccesso all'interno dell'occhio e diminuirne la pressione. Questo permette di limitare la progressione del glaucoma.

L'intervento viene eseguito in anestesia locale. La scelta di intervenire con la trabeculectomia dipende dallo stadio e dalla progressione della malattia. Il trattamento consente di limitare la progressione del glaucoma e al paziente di migliorare la qualità della propria vita, sospendendo la terapia farmacologica con colliri. L'intervento non provoca dolore, in quanto eseguito in anestesia locale. Dopo l'effetto dell'anestesia, il paziente potrebbe avvertire poco fastidio, correlato ai punti di sutura.L'intervento è adatto a quasi tutti i pazienti, con l'eccezione dei casi di glaucoma allo stadio terminale, in quanto non porterebbe alcun beneficio. Nei primi due mesi le visite di controllo sono settimanali. A partire dal terzo mese vengono riprogrammanti controlli a distanza variabile in base al decorso postoperatorio.

Il paziente deve instillare colliri prescritti dai medici del Centro Glaucoma programmati nelle visite precedenti. Il giorno prima dell'intervento il paziente  si deve presentare per la verifica della pressione oculare e il controllo generale.

 

SCLERECTOMIA PROFONDA

 

E' un intervento filtrante non perforante. Consiste nella formazione di una camera intrasclerale, separata dalla camera anteriore ad da una sottile membrana. L' umore acqueo passa dalla camera anteriore nello spazio intrasclerale mediante un processo di percolazione attraverso la membrana. La mancata apertura del bulbo oculare riduce il rischio di infezioni e cataratta ed evita l'improvviso calo di pressione intraoculare  riscontrabili piu' spesso dopo la trabeculectomia. In particolare la sclerectomia profonda consiste nella preparazione di uno sportello sclerale profondo ed il reperimento del canale di Schlemm e della membrana trabeculodescemetica. Si eseguira' quindi l' apertura del canale mediante l' asportazione della sua parete esterna e la lussazione della Descemet. Dal punto di vista idrodinamico si puo' considerare una prima fase che consiste nella percolazione dell' umore acqueo attraverso la membrana descemetica e una seconda che consiste nella raccolta dell' acqueo nella camera intrasclerale dalla quale fuoriesce dai margini dello sportello sclerale superficiale. Nello spazio sottocongiuntivale viene riassorbito delle vene episclerali. Parte dell' umore acqueo rientra nel canale di Schlemm e riprende la via dei vasi collettori e parte contribuisce ad aumentare il deflusso uveosclerale. La gestione pre e post operatoria è simile a quella predisposta nella trabeculectomia.

IMPIANTO VALVOLARE


Consiste nel posizionamento di particolari oggetti plastici o in silicone che pescano nell'umore acqueo e, attraverso una breccia nella parete oculare, lo deviano in uno spazio episclerale nella regione equatoriale (impianti di Molteno, Baerveldt, di Joseph, di Ahmed, ecc). Sono utilizzati abitualmente in occhi con prognosi chirurgiche sfavorevoli (glaucoma neovascolare, congenito, uveitico, ecc).

SLT

La Laser Trabeculoplastica Selettiva è una variante della classica trabeculoplastica argon laser; consiste nell'esecuzione di stimolazioni termiche a livello del trabecolato tali da determinare un incremento della sua capacità di deflusso con conseguente calo della pressione intraoculare. La lunghezza d' onda di 532 nm è selettiva per le cellule pigmentate del trabecolato. Questa caratteristica permette di ridurre i danni ai tessuti circostanti che si verificano per dispersione di calore dopo trabeculoplastica convenzionale. È possibile eseguire trattamenti ripetuti anche nei casi ove la trabeculoplastica classica abbia perso il suo effetto.

 

ALT

 

La   trabeculoplastica con laser ad argon (ALT) sfrutta l’azione termica del laser ad argon per ottenere un allargamento del canale di drenaggio, favorendo la fuoriuscita dell’umor acqueo e quindi l’abbassamento della IOP. Questo tipo di trattamento risulta efficace nel 70-80% dei casi. L’efficacia è soggettiva e dipende da diversi fattori, quindi il risultato finale della  ALT non è sempre prevedibile e non si può sapere a priori se l’abbassamento della IOP sarà sufficiente ad impedire lo sviluppo del glaucoma o un ulteriore danno a carico del nervo ottico. A volte il risultato della ALT è solo transitorio, per cui bisogna continuare a monitorare la IOP e all’occorrenza ripetere alcune volte il trattamento.

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